ANAMINESE

ANAMNESE


Nome:___________________________________Nº___Turma:______Série:______Tel:___________

01 – Pratica alguma atividade física com regularidade? ( ) Sim ( ) Não
Há quanto tempo? Meses: ______ Anos: _______
02 – Qual o tipo (modalidade) de exercício que você pratica?
___________________________________________________
03 – Qual o(s) seu(s) objetivo(s) nos exercícios físicos?
( ) Melhorar a condição física ( ) Melhorar flexibilidade
( ) Reabilitação Musc-artic. ( ) Emagrecer
( ) Enrijecer Musculatura ( ) Motivação Psicológica
( ) Melhorar postura ( ) Hipertrofiar
( ) Melhorar no Esporte ( ) Outros
04 – Fuma? ( ) Sim ( ) Não Há quanto tempo? Meses:_____ Anos:_____
05 – Faz uso de bebidas alcóolicas? ( ) Sim ( ) Não Regularidade: _______________
06 – Faz Dieta Alimentar? ( ) Sim ( ) Não
Com controle de um especialista? ( ) Sim ( ) Não
07 – Trabalha? ( ) Sim ( ) Não Horas semanais de Trabalho?___________
08 – Qual sua profissão atual? ______________________________________
09 – Apresenta algum problema de coluna? ( ) Sim ( ) Não
Qual? _______________________________________
10 – Apresenta algum problema articular? ( ) Sim ( ) Não
Qual? _______________________________________
11 – Apresenta algum outro problema de saúde? ( ) Sim ( ) Não
Qual? ____________________________________________
12 – Você já praticou:
( ) musculação ( ) ginástica ( ) artes marciais ( ) alongamento
( ) condicionamento ( ) corrida ( ) dança ( ) esportes
13 – Esteve internado a menos de dois anos? Qual o motivo?_______________________
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14 – Faz uso de algum medicamento? ( ) Sim ( ) Não
Qual? ________________________Como?_______________________________

DECLARAÇÃO: Declaro que todas as informações fornecidas nessa anamnese são verdadeiras, que não omiti nenhum problema de saúde, que tive ou tenho, e que foi solicitado a mim um exame médico para iniciar as atividades físicas.
Brasília-DF, ___/___/2011



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Assinatura Aluno(a)/ Responsável